8

BI驾驶舱

区域慢病患者管理分析

以大屏驾驶舱实时监测和展示区域6类慢病患者管理情况，包括建档率、规范管理率、人群分类、管理质量评分、并发症筛查率、预约管理情况、管理效果评价、居家监测情况等内容，并支持按区域、机构、团队进行下钻展示，根据机构管理需求进行拓展开发调整。

9

慢病管理

档案与专案管理

对高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病进行健康档案和慢病专案的增删改查，并与四川省档案云平台进行双向互联互通。

10

慢病人群分类

按照国家慢病管理业务规范和临床指南，通过规则引擎对区域慢病人群进行智能化分层分类，通过重点关注人群、管理不达标人群、待确诊人群、专病高危人群进行具体细分和四色管理，支持按区域、医疗机构、团队进行多维下钻分析。

11

健康评估

对高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病进行健康评估，包括诊断性评估、ASCVD评估。

12

健康小结

对高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病，根据门诊、随访等业务数据自动化生成阶段性健康小结，支持按照个性化模板进行配置、生成、推送、打印。

13

健康随访

对高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病进行健康随访，并与四川省档案云平台进行双向互联互通。

14

健康体检

对老年人、慢性疾病人群按照体检套餐进行健康体检，支持按照体检登记、检验、检查、查体等分模块进行体检流程监测，并与四川省档案云平台进行双向互联互通。

15

检后管理

按照国家慢病管理业务规范和临床指南，通过规则引擎对健康体检人群的异常指标进行综合分析，支持按异常种类的单选、多选等多维查询；支持对体检后人群按照健康人群、危急值人群、专病高危人群、待确诊人群、慢病高危人群、确诊慢病人群进行智能分类，通过个性化服务项目推荐、通知、预约等功能，推进体检后人群进一步开展并发症筛查、确诊、健康管理等业务服务。

16

临床目标管理

按照国家慢病管理业务规范和临床指南，通过规则引擎对慢病患者的临床目标进行智能辅助决策建议，支持医务人员对目标管理进行修改、确认、信息推送、打印，引导患者了解自身慢病病种的临床管理目标，提升健康素养水平。

17

健康处方

对慢性病人群开具饮食、运动、戒烟、限酒等健康处方。

18

签约服务

对门诊患者、出院患者进行签约管理，并按照签约服务包内容进行综合管理，支持签约协议、服务包配置、续签等数字化管理。

19

患者360视图

将慢病诊断和风险、公共卫生任务完成情况、临床核心管理指标现状分析、慢病服务团队管理备注信息、患者基本信息汇聚形成患者健康画像，方便管理团队一目了然了解慢病患者的综合情况。

20

居家监测

对患者进行院外居家监测管理，支持血压监测、血糖监测、动态血压监测、动态血糖监测、动态心电图监测等业务场景。

21

慢病管理质量控制

对高血压、糖尿病的临床管理质量达标情况进行综合分析，支持按区域、医疗机构、团队进行多维分析和下钻。

22

工作量统计

对区域慢病管理服务涉及的健康评估、健康随访、健康体检、健康处方、追访、检后预约、并发症筛查等业务进行统计和分析。

23

智能外呼服务

支持健康随访、催检、签约、信息推送等通知类业务的智能语音外呼服务，并按接通情况、回复结果、时间等状态进行综合查询和分析。

24

任务提醒

针对健康随访、健康评估、健康体检、转诊、协同服务、确诊、签约服务等业务进行任务提醒，以系统弹窗和短信的方式提示团队成员待办任务。

25

协同服务

双向转诊

支持基层医疗机构根据规则（例如连续控制不满意、药物不良反应、临床指标超过转诊临界值等）或患者需求将患者上转至上级医疗机构；支持上级医疗机构在患者出院后将其下转至基层医疗机构；支持按转诊状态、时间段进行多维查询和统计。

26

慢病业务监测

支持上级医院专科医生对基层医疗机构的患者慢病管理业务（健康档案、随访、健康体检、检验、检查、健康评估等）进行监测、指导。

27

患者推送

区域慢病管理中心通过对上级医院门诊患者诊断、住址、专案等业务数据采集与基层数据对比，形成待纳入管理慢病患者列表，支持上级医疗机构根据区划将患者推送至基层医疗机构纳入慢病管理体系。

28

远程专全协同服务

支持基层医疗机构按照临床规则批量查询待干预、待转诊、控制不满意、并发症风险患者，向上级医院专科医生发起远程协同服务请求，专科医生根据基层管理的患者情况进行远程指导、调整治疗方案等协同管理服务。

29

代理检验

支持基层医疗机构按照上级医院检验项目目录开局检验项目，扩充基层检验可开单项目，方便患者就医。

30

代理检查

支持基层医疗机构按照上级医院检查项目目录开局检验项目，扩充基层检查可开单项目，方便患者就医。

31

处方流转

支持基层医疗机构按照上级医院药品目录开具处方，扩充基层处方可开单项目，方便患者就医。

32

号源池共享

支持基层医疗机构按照上级医院专家号源池进行预约挂号，扩充基层专家号源，方便患者就医。

33

系统设置

权限管理

对上下级医疗机构管理者、全科医生、专科医生、医生助理、护士、村医进行可开展项目、可查询项目的权限管理。

34

用户管理

对医疗机构管理者、全科医生、专科医生、医生助理、护士、村医等用户创建、更新、密码、数据互通等业务进行用户管理。

35

团队管理

对慢病家庭医生服务团队成员配置、业务分工、专科医生邀请入组等业务进行团队管理。

36

服务包管理

对签约服务包的注册、定价、公示、审核、应用进行全流程数字化管理。

37

质控管理

对健康档案、随访、健康体检的业务质量控制规则进行配置管理。

38

体检套餐管理

对健康体检套餐名称、内容、项目进行配置管理。

39

代理服务管理

对代理检查、代理检验、代理处方、医生排班等业务进行配置管理。

40

移动应用

微信公众号

对接医院微信公众号，将区域慢病管理中心微信小程序搭载于医院微信公众号中，作为统一健康门户入口。

41

患者端小程序

慢病患者通过区域慢病管理中心微信小程序查询健康档案、随访、体检、检验、检查数据，接受健康教育、目标管理、服务团队健康推送信息，对慢病健康管理服务进行满意度评价，与管理团队进行医患沟通，自主签约服务，查看居家监测报告和医生建议等。

42

医护端小程序

医务人员通过区域慢病管理中心微信小程序开展建档、随访、体检、签约、健康评估、医患沟通、专全协同服务、统计查询分析等业务。

43

管理端小程序

医疗机构管理者通过区域慢病管理中心微信小程序查询慢病管理业务开展情况、区域管理质量控制情况、双向转诊情况等区域慢病管理业务监测数据。